TFOS DEWS II e Gruppo P.I.C.A.S.S.O.: due approcci a confronto per la diagnosi e la gestione del paziente con occhio secco

Intervista al Prof. Maurizio Rolando
Presidente del Registro dei Pazienti con Disfunzione Lacrimale.
Professore Associato di Oftalmologia, presta attività di Ricerca, Insegnamento e assistenza presso IsPre Oftalmica di Genova.

La disfunzione lacrimale è un disturbo molto frequente, anche se spesso sottovalutato: si stima infatti che fra il 12 e il 16% della popolazione generale presenti sintomi da “occhio secco” senza però riconoscerlo come condizione patologica e di conseguenza senza adottare terapie mirate. La diagnosi tempestiva è invece il presupposto per una corretta gestione della problematica. Per riconoscere la disfunzione lacrimale oggi gli oculisti possono contare su due validi strumenti, alternativi tra loro: il Report TFOS DEWS II – pubblicato nel 2007 ma rieditato quest’anno – e le Raccomandazioni del Gruppo P.I.C.A.S.S.O.*, le prime linee guida italiane, realizzate da un board di specialisti con il contributo incondizionato di Thea Farma. Ma quali sono le principali differenze tra i due approcci? Ce lo spiega il prof. Maurizio Rolando, del Centro Superficie Oculare, IsPre Oftalmica di Genova.

I momenti dell’osservazione del paziente e della diagnosi: come vengono affrontati nelle linee guida proposte dagli approcci TFOS DEWS II e P.I.C.A.S.S.O.?
In linea generale, vorrei premettere che per quanto riguarda l’occhio, ma non solo, in questi ultimi anni abbiamo assistito a una crescente diffusione delle linee guida: questo è, a mio avviso, un bene perché denota interesse per la salute. Per quanto riguarda in particolare la problematica dell’occhio secco è importante innanzitutto distinguere le diverse peculiarità dei due approcci, il TFOS DEWS II e Gruppo P.I.C.A.S.S.O.. Il primo, più che un insieme di linee guida è una sorta di “raccolta” di ciò che è stato messo a punto sull’argomento, per poter osservare e diagnosticare efficacemente il problema. Poiché oltre che da medici è stato realizzato con la collaborazione anche di aziende, ingegneri e biologi, il TFOS DEWS II è caratterizzato da un punto di vista essenzialmente tecnologico, che offre una panoramica degli strumenti più avanzati, molti dei quali ancora in fase di prova e per questo poco diffusi sul territorio e talvolta ancora piuttosto costosi.
L’approccio del Gruppo P.I.C.A.S.S.O. invece punta su soluzioni diagnostiche forse meno tecnologiche ma più immediate e disponibili a tutti gli oculisti nella comune pratica clinica, coerentemente con il limitato tempo della visita: all’oculista viene infatti proposto un percorso di osservazione del paziente facilmente realizzabile con gli strumenti a disposizione nella quotidianità.

I fattori di rischio: come vengono percepiti e affrontati dai due diversi approcci?
Per poter gestire correttamente la problematica dell’occhio secco sia il TFOS DEWS II che P.I.C.A.S.S.O. mettono in evidenza l’importanza della tempestiva individuazione dei fattori di rischio, tra cui spiccano in modo particolare:
• la presenza di malattie sistemiche;
• l’esposizione prolungata agli schermi dei dispositivi elettronici (condizione definita anche come “multi screen dry eyes”);
• l’utilizzazione di farmaci a scopo sistemico;
• la permanenza in luoghi caratterizzati da condizioni ambientali poco naturali (per esempio l’utilizzo dei climatizzatori);
• una dieta ricca di Omega 6 e povera di Omega 3, vitamine e antiossidanti.
Tutte queste condizioni concorrono a favorire l’insorgenza di fenomeni infiammatori alla base dell’occhio secco. Per questo motivo, sia nelle pagine del Rapporto TFOS DEWS II che nelle Raccomandazioni diffuse dal Gruppo P.I.C.A.S.S.O. emerge chiaramente la necessità di educare il paziente a comportamenti corretti, mirati a prevenire o ridurre l’infiammazione. Diventa quindi fondamentale prestare una maggiore attenzione all’alimentazione, con una minore assunzione di Omega 6 (grassi animali presenti per esempio nei salumi, nel burro e negli hamburger) a favore di vitamine e Omega 3 (acidi grassi polinsaturi essenziali con alto potere anti infiammatorio, forniti da alimenti come il pesce, le noci, i semi di lino). Importante poi intervenire, per quanto possibile, anche sugli altri fattori di rischio, introducendo per esempio momenti di pausa dall’utilizzo di smartphone, tablet e computer o un moderato utilizzo del condizionatore.

L’approccio terapeutico: quali sono le indicazioni suggerite dal Report TFOS DEWS II e dalle Raccomandazioni del Gruppo P.I.C.A.S.S.O.?
È importante sottolineare che la terapia deve basarsi sull’utilizzo regolare, nell’arco del giorno, di sostituti lacrimali ad ampio spettro e accompagnata da un’accurata igiene della palpebra. Anche su questo punto infatti il TFOS DEWS II e Gruppo P.I.C.A.S.S.O. concordano: il sostituto lacrimale è fondamentale non solo per ricostruire le lacrime nel loro volume originale, ma anche per proteggere l’epitelio della superficie dell’occhio e ridurre quindi l’infiammazione. In particolare, va ricordato che i sostituti lacrimali a base di trealosio (un disaccaride con proprietà protettive, antiossidanti e idratanti) favoriscono l’autofagia: un processo messo in luce dal Premio Nobel per la medicina 2016 Yoshinori Ōsumi, che consiste nel meccanismo cellulare di rimozione selettiva degli scarti biologici, in modo che questi non interferiscano con il normale funzionamento dell’organismo.
Naturalmente è fondamentale accertarsi che il sostituto lacrimale utilizzato sia privo di conservanti, perché durante la giornata la parte di acqua evapora lasciando quest’ultimo a contatto con l’occhio. Nei casi di marcata flogosi, entrambi gli approcci suggeriscono un trattamento anti infiammatorio a periodi definiti con anti infiammatori (steroidi, ciclosporina, ecc…) a bassa concentrazione e scarsa penetrazione.

È necessario che la disfunzione lacrimale sia conclamata per procedere al trattamento terapeutico?
No, anche qui il TFOS DEWS II e il Gruppo P.I.C.A.S.S.O. sono allineati: negli ultimi anni, oltre a essersi verificato un notevole aumento dei casi di “occhio secco” dovuto ai mutamenti dello stile di vita, si sta abbassando l’età delle persone che ne soffrono ed esiste ormai un numero significativo di soggetti affetti da secchezza oculare che però non avvertono fastidio. È fondamentale riconoscere con tempestività questi casi e trattarli con antinfiammatorio e sostituti lacrimali, al fine di evitare che una situazione di trauma (per esempio una congiuntivite o un intervento alla cataratta) rompa l’equilibrio e scateni il disturbo.

* (Partners italiani per la Correzione delle Alterazioni del Sistema della Superficie Oculare)

Le Raccomandazioni del gruppo P.I.C.A.S.S.O. sono pubblicate su International Ophthalmology 2017. The correct diagnosis and therapeutic management of tear dysfunction: recommendations of the P.I.C.A.S.S.O. board. Maurizio Rolando et al

IL GRUPPO P.I.C.A.S.S.O.
P.I.C.A.S.S.O. è l’acronimo di Partners Italiani per la Correzione delle Alterazioni del Sistema della Superficie Oculare. Il nome nasce dalla passione per l’arte di uno dei componenti del gruppo, che è anche collezionista d’arte. Il gruppo è formato dal professor Pasquale Aragona, la dottoressa Emilia Cantera, la professoressa Rita Mencucci, il professor Maurizio Rolando e la dottoressa Pierangela Rubino.
L’obiettivo del Gruppo P.I.C.A.S.S.O. è fornire agli oculisti del territorio gli strumenti utili a riconoscere, diagnosticare e trattare il paziente con Disfunzione Lacrimale, con un occhio attento al counseling, di particolare importanza quando si parla di una condizione cronica.

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